پوشش بیمه سلامت خدمات دندانپزشکی افزایش یافت - کورتون و سرم های تزریقی از بیمه حذف شد

به گزارش سرویس اجتماعی خبر ناب به نقل از خبرآنلاین - حمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری هفته بیمه سلامت با اشاره به افزایش هزینه های درمان و مشکلات تأمین منابع مالی این سازمان گفت: طی چهار سال و نیم گذشته پرداخت مطالبات مراکز درمانی به موقع انجام می شد، اما از نیمه دوم سال ۱۴۰۳ به دلیل افزایش هزینه ها و برهم خوردن تعادل میان منابع و مصارف، پرداخت ها با تأخیر مواجه شده و بابت آن از مراکز درمانی و ارائه کننده خدمات عذرخواهی می کنیم.

همشهری در خبری نوشت:او با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت ماهانه بیش از ۸ هزار میلیارد تومان به مؤسسات و مراکز طرف قرارداد پرداخت می کند، افزود: امسال تلاش کرده ایم با وجود محدودیت منابع، بین ۵۰ تا ۶۰ درصد مطالبات ثبت شده مراکز درمانی را بلافاصله پس از پایان هر ماه پرداخت کنیم تا این مراکز با مشکلات جدی مواجه نشوند.

اما به گفته این مسئول هزینه های واقعی سازمان اکنون نزدیک به دو برابر مبلغی است که ماهانه پرداخت می کنیم، اما منابع حاصل از حق بیمه ها و اعتبارات دولتی پاسخگوی تمام تعهدات نیست.

بدهی ۸۵ هزار میلیارد تومانی بیمه سلامت

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره مطالبات معوق این سازمان گفت: برای تسویه بدهی های بیمه سلامت، ۸۵ هزار میلیارد تومان در قالب سهام و در جدول ۲۴ قانون بودجه پیش بینی شده است. همچنین ۴۲ هزار میلیارد تومان دیگر که سال گذشته برای تسویه بدهی های وزارت بهداشت در نظر گرفته شده بود، قرار است امسال در اختیار بیمه سلامت قرار بگیرد تا از این مسیر بدهی های حوزه درمان پرداخت شود.

اما به گفته ناصحی، با وجود پیگیری های انجام شده از ابتدای سال، هنوز این منابع به سازمان منتقل نشده و در توضیح بیشتر بیان کرد: اگر این دو منبع محقق شود، می توانیم مطالبات مؤسسات و مراکز طرف قرارداد را تسویه کنیم. مشکل اینجاست که برای این بدهی ها منابع نقدی یا اوراق در نظر گرفته نشده و تسویه آنها به انتقال سهام وابسته است.

ناصحی با اشاره به مشکلات اقتصادی مراکز درمانی و جامعه پزشکی ابراز امیدواری کرد با همکاری دولت و سازمان برنامه و بودجه، منابع پیش بینی شده هرچه سریع تر در اختیار بیمه سلامت قرار گیرد.

بیمه روستاییان همچنان رایگان است

چندی پیش خبر حذف پوشش رایگان برخی دهک ها در گروه روستاییان اعلام شد و ناصحی با اشاره به ابهامات قانونی درباره دریافت حق بیمه از دهک های ششم تا دهم روستایی توضیح داد: براساس برخی احکام قانونی و مصوبات هیئت وزیران، این گروه ها باید بخشی از حق بیمه خود را پرداخت می کردند. به همین دلیل و تا زمان روشن شدن موضوع از نظر حقوقی، برای چند روز وقفه ای در بیمه رایگان این دهک ها ایجاد شد. با پیگیری ها و استعلام های حقوقی انجام شده، این محدودیت برطرف شده و اکنون روستاییان همچنان از بیمه سلامت رایگان برخوردار هستند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد: در شرایط اقتصادی فعلی تلاش دولت، وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت این است که پوشش بیمه ای مردم حفظ شود. شعار ما این است که هر ایرانی باید بیمه سلامت داشته باشد.

۳۰ هزار میلیارد تومان کاهش پرداخت از جیب بیماران

ناصحی درباره عملکرد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج هم بیان کرد: این صندوق طی دو سال و نیم گذشته توانسته حدود ۳۰ هزار میلیارد تومان از پرداخت مستقیم بیماران کاهش دهد. با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت و سایر بیمه ها، گروه های مختلفی از بیماری های مزمن، نادر و پرهزینه شناسایی شده اند و برای بسیاری از آنها بسته های حمایتی تدوین شده است. این حمایت ها به ویژه در حوزه دارو و خدمات درمانی گران قیمت توانسته بخشی از فشار مالی بر بیماران را کاهش دهد.

با این حال، ناصحی افزایش قیمت دارو و تورم هزینه های درمان را از مهم ترین چالش های این صندوق عنوان کرد و افزود: هنوز داروهایی وجود دارند که بیماران متقاضی پوشش بیمه ای آنها هستند، اما صندوق نتوانسته پوشش کامل یا مناسبی برای آنها ایجاد کند.

به گفته او، اعتبار امسال صندوق بیماران خاص و صعب العلاج ۱۵ هزار میلیارد تومان است؛ رقمی که با نیاز واقعی بیماران فاصله زیادی دارد. پیشنهاد اولیه ما اختصاص ۳۳ هزار میلیارد تومان بود، اما با توجه به افزایش هزینه ها به این نتیجه رسیده ایم که حتی برای سال جاری نیز اعتباری در حدود ۵۰ هزار میلیارد تومان مورد نیاز است.

او با انتقاد از محاسبه اعتبار این صندوق در مجموع منابع سازمان بیمه سلامت گفت: این صندوق متعلق به همه مردم و بیمه شدگان کشور است و نباید اعتبار آن به عنوان افزایش بودجه اختصاصی بیمه سلامت محاسبه شود. دست کم ۵۰ درصد منابع صندوق صرف حمایت از بیمه شدگان تأمین اجتماعی شده است.

افزایش پوشش بیمه ای خدمات دندانپزشکی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از تصویب افزایش پوشش بیمه ای برخی خدمات دندانپزشکی در شورای عالی بیمه خبر داد و گفت: براساس مصوبه جدید، قرار است ۷۰ درصد هزینه برخی خدمات دندانپزشکی در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی تحت پوشش بیمه پایه قرار گیرد.

او با بیان اینکه برآورد مالی این خدمات انجام شده، افزود: مصوبه باید مراحل تأیید و ابلاغ را طی کند تا امکان اجرای آن فراهم شود.

ناصحی همچنین به مصوبات جدید درباره خدمات پیوند اعضا اشاره کرد و گفت: در حوزه پیوند قلب، علاوه بر رایگان بودن خدمات، مقرر شده پرداخت ها به صورت گلوبال یا بسته ای انجام شود. همچنین هزینه های مربوط به تجهیزات مصرفی، نیروی انسانی و خدمات تخصصی در این بسته مورد توجه قرار گرفته است. در تدوین این بسته، تفاوت های پیوند قلب کودکان و بزرگسالان نیز لحاظ شده است.

امضای الکترونیک به نسخه های پزشکی اضافه می شود

ناصحی در ادامه به توسعه خدمات الکترونیک بیمه سلامت اشاره کرد و گفت: در سال های اخیر اقدامات مهمی برای عبور از نظام سنتی و حرکت به سمت هوشمندسازی انجام شده و زیرساخت های لازم برای توسعه پرونده الکترونیک سلامت و اجرای برنامه پزشک خانواده تا حد زیادی فراهم شده است.

او درباره نگرانی های مربوط به سوءاستفاده از نسخه های الکترونیک هم توضیح داد: یکی از اقدامات مهم، اضافه شدن امضای الکترونیک به نسخه هاست. مراحل اولیه این کار در سازمان بیمه سلامت انجام شده و سامانه در محیط آزمایشی قرار دارد.

به گفته مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، پیش بینی می شود امضای الکترونیک طی یک تا دو هفته آینده به سامانه نسخه نویسی الکترونیک اضافه شود.

ورود هوش مصنوعی به تشخیص سرطان پستان

ناصحی همچنین از استفاده آزمایشی هوش مصنوعی در برخی خدمات سلامت خبر داد و گفت: هوش مصنوعی در حوزه های مختلف از جمله نظارت بر خدمات بیمه ای، شناسایی تخلفات، ارتقای کیفیت خدمات و کمک به تشخیص و درمان در حال ورود به برنامه های سازمان است.

او افزود: در چند استان از جمله خراسان رضوی، استفاده از هوش مصنوعی برای بررسی تصاویر ماموگرافی و کمک به تشخیص بیماری ها آغاز شده است. این فناوری می تواند در کنار پزشکان متخصص، دقت بررسی تصاویر را افزایش دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین از برگزاری یک رویداد نوآورانه و فناورانه با همکاری معاونت علمی ریاست جمهوری خبر داد که هدف آن ایجاد ارتباط میان بیمه های پایه و شرکت های دانش بنیان و فناور برای حل مشکلات حوزه سلامت است.

بیمه ها باید برای سالم ماندن مردم هزینه کنند

ناصحی با اشاره به تغییر رویکرد سازمان بیمه سلامت از درمان محوری به پیشگیری گفت: سال ها نگاه غالب در بیمه های درمانی این بود که منابع صرف درمان بیماران شود، اما اکنون معتقدیم هزینه کردن برای پیشگیری، سرمایه گذاری در سلامت مردم است. ما نمی خواهیم بیمه شده بیمار شود و بعد هزینه های هنگفتی به خودش و بیمه تحمیل کند. هدف این است که مردم سالم بمانند و کمتر به خدمات پرهزینه درمانی نیاز پیدا کنند.

به گفته او، برنامه های جدید پیشگیری شامل سلامت مادر و کودک، خودمراقبتی، توسعه فعالیت بدنی، کنترل بیماری هایی مانند دیابت و فشار خون و همچنین غربالگری برخی سرطان هاست.

ناصحی یکی از نخستین برنامه های این حوزه را مراقبت در هزار روز اول زندگی عنوان کرد و گفت: این برنامه از دوران بارداری مادر آغاز می شود و تا پایان دو سالگی کودک ادامه دارد. مراقبت های تغذیه ای، روان شناختی و سایر عوامل مؤثر بر سلامت در این دوره مورد توجه قرار می گیرد.

ایندمسئول تاکید کرد: این برنامه در استان کرمان از جمله شهرستان کهنوج به اجرا درآمده و قرار است توسعه پیدا کند.

شناسایی خدمات غیرضروری و پرهزینه پزشکی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره اقدامات این سازمان برای کنترل هزینه های غیرضروری درمان گفت: در قالب برنامه پیشگیری سطح چهارم، به دنبال کاهش مداخلات پزشکی غیرضروری و حتی زیان آور هستیم. برای هر استان ۱۰ خدمت یا شاخص مرتبط با مصرف خدمات سلامت مشخص شده و اطلاعات مربوط به آنها در سامانه های بیمه سلامت مورد بررسی قرار گرفته است.

ناصحی با اشاره به تفاوت الگوی مصرف خدمات درمانی در استان ها افزود: برای مثال، میانگین تعداد اقلام دارویی در هر نسخه یا میزان درخواست آزمایش ها در استان های مختلف یکسان نیست. در برخی استان ها مصرف خدمات بالاتر از حد مطلوب است و باید عوامل مؤثر بر این تفاوت ها بررسی شود.

او تأکید کرد: رفتار جامعه پزشکی، تقاضای مردم، میزان آگاهی عمومی و عوامل مختلف دیگر می تواند در افزایش مصرف خدمات مؤثر باشد. هدف ما شناسایی این عوامل و کاهش خدمات غیرضروری بدون آسیب به سلامت بیماران است.

چرا پوشش بیمه ای برخی داروها حذف شد؟

ناصحی در پاسخ به سوال همشهری درباره موضوع حذف پوشش بیمه ای برخی اقلام دارویی و خدمات درمانی گفت: در شرایط محدودیت منابع، باید اولویت با خدمات ضروری، بیماران مزمن، موارد بستری و درمان های پرهزینه باشد. در برخی موارد، پوشش بیمه ای اقلام یا خدماتی که مصرف غیرضروری دارند، در شرایط غیراورژانسی محدود شده تا منابع بیشتری به درمان های ضروری اختصاص یابد. این تصمیم با بررسی های علمی و کارشناسی در شورای عالی بیمه و کمیته های اقتصاد سلامت درباره کورتون و سرم های تزریقی اتخاذ شده و هدف آن هدایت منابع محدود بیمه ای به سمت خدمات ضروری تر است.

او تأکید کرد: پوشش بیمه ای این داروها در بخش های اورژانس و بستری کاهش پیدا نکرده و هر جا ضرورت علمی برای تجویز وجود داشته باشد، بیمه همچنان از آن حمایت می کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با انتقاد از تجویز غیرضروری سرم و برخی داروهای تزریقی افزود: در کشور گاهی برای یک سرماخوردگی ساده، ضعف یا بی حالی، سرم تجویز می شود؛ در حالی که چنین تجویزهایی همیشه ضرورت علمی ندارند. برخی داروهای تزریقی باید در مراکز مجهز و تحت نظارت مصرف شوند و استفاده از آنها در محیط های فاقد امکانات کافی می تواند سلامت بیمار را به خطر بیندازد.

ناصحی با اشاره به شرایط اقتصادی کشور گفت: وقتی منابع محدود است، باید اولویت را به درمان های ضروری، بیماران بستری و خدمات اورژانسی بدهیم. ممکن است با بهبود شرایط اقتصادی، برخی از این محدودیت ها دوباره بررسی شوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به مصرف غیرمنطقی برخی فرآورده ها از جمله سرم های تزریقی گفت: گاهی با وجود حجم بالای تولید و واردات، همچنان با کمبود مواجه می شویم که بخشی از آن می تواند ناشی از مصرف غیرعلمی و غیرضروری باشد. هدف از این تصمیم ها کاهش حمایت بیمه ای از مردم نیست، بلکه تلاش می کنیم منابع محدود را به سمت خدماتی هدایت کنیم که ضرورت بیشتری دارند و هزینه های سنگین تری به بیماران تحمیل می کنند.

ورود خیرین به پرداخت حق بیمه نیازمندان

ناصحی همچنین از مشارکت خیرین در تأمین هزینه بیمه افراد کم برخوردار خبر داد و گفت: برخی مؤسسات خیریه برای پرداخت حق بیمه افرادی که مشمول بیمه رایگان نیستند اما توانایی پرداخت حق بیمه را ندارند، اعلام آمادگی کرده اند.

به گفته او، یکی از مؤسسات خیریه متعهد شده است ۱۰۰ میلیارد تومان برای حمایت از بیمه شدگان نیازمند و تأمین هزینه های بیمه ای گروه های هدف اختصاص دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد که توسعه پوشش بیمه ای، تقویت حمایت از بیماران پرهزینه، حرکت به سمت پیشگیری و هوشمندسازی خدمات از مهم ترین برنامه های این سازمان است، اما تحقق این اهداف به تأمین منابع مالی پایدار و پرداخت به موقع اعتبارات وابسته خواهد بود.

چرا حق بیمه هر فرد فقط صرف درمان خودش نمی شود؟

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به پرسشی درباره پرداخت حق بیمه و افزایش هزینه های درمان برای بیمه شدگان گفت: ماهیت بیمه، تجمیع منابع و توزیع خطر میان بیمه شدگان است. ممکن است فردی پنج سال حق بیمه پرداخت کند و هیچ خدمتی نگیرد، اما در سال ششم به درمانی نیاز پیدا کند که هزینه آن چندین برابر مجموع حق بیمه پرداختی او باشد. در صندوق بیمه ایرانیان، حق بیمه عمدتاً به صورت سالانه دریافت می شود و برای گروه های مختلف نیز تخفیف هایی در نظر گرفته شده است. بخشی از جمعیت هم به صورت رایگان تحت پوشش هستند و حق بیمه کارکنان دولت از حقوق آنها کسر می شود.

ناصحی تأکید کرد که در نظام بیمه ای، منابع هر فرد به صورت جداگانه برای درمان همان شخص نگهداری نمی شود، بلکه همه منابع برای حمایت از بیمه شدگان در زمان بیماری مورد استفاده قرار می گیرد.

شناسایی آنژیوگرافی ها و ام آرآی های غیرضروری

ناصحی در پاسخ به سوال دیگر همشهری درباره برخورد با تجویزهای غیرضروری پزشکی گفت: با همکاری سازمان نظام پزشکی و کمیته های مدیریت منابع و مصارف وزارت بهداشت، برنامه هایی برای کنترل تقاضای القایی و مداخلات تشخیصی و درمانی غیرضروری در حال اجراست. بررسی های های ما در برخی استان ها، به ویژه تهران، نشان داده که بخشی از خدمات تشخیصی از جمله ام آرآی و آنژیوگرافی بدون ضرورت کافی انجام می شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به بررسی عملکرد یکی از بیمارستان ها توضیح داد: در بررسی موارد آنژیوگرافی مشاهده کردیم تعداد زیادی از نتایج طبیعی بوده و پس از انجام آنژیوگرافی، هیچ مداخله درمانی ضرورت پیدا نکرده است. این موضوع نشان می دهد باید درباره ضرورت درخواست این خدمات بررسی دقیق تری انجام شود.

او همچنین گفت: در برخی بررسی ها، تا ۹۰ درصد نتایج ام آرآی طبیعی بوده است. البته تشخیص ضرورت انجام این خدمات باید براساس ضوابط علمی و شرایط بالینی بیمار باشد، اما نمی توان بدون توجه به اندیکاسیون های پزشکی، همه بیماران را به سمت خدمات پرهزینه هدایت کرد.

ناصحی تأکید کرد: تجویز نوار قلب، تست ورزش، ام آرآی و سایر خدمات تشخیصی باید براساس ضرورت پزشکی باشد. جامعه پزشکی نیز به این موضوع اعتقاد دارد، اما در مواردی که تخلف یا تجویز غیرمنطقی اتفاق بیفتد، بیمه ها وظیفه نظارت دارند.

جریمه های میلیاردی برای تخلفات درمانی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از شناسایی تخلفات مالی در برخی مراکز درمانی خبر داد و گفت: نظارت بر عملکرد مراکز طرف قرارداد هم به صورت حضوری و هم از طریق بررسی اطلاعات سامانه های الکترونیک انجام می شود. در برخی بررسی ها، از جمله در حوزه خدمات دیالیز، مواردی از ثبت خدمات غیرواقعی شناسایی شده و برخوردهای قانونی صورت گرفته است.

ناصحی با بیان اینکه برخی تخلفات منجر به جریمه های میلیاردی شده است، ادامه داد: در مواردی منابعی که به صورت غیرقانونی دریافت شده بود، بازگردانده شده است. با این حال، معتقدیم نظارت باید از حالت برخورد پس از وقوع تخلف به سمت پیشگیری از تخلف حرکت کند.

او استفاده از هوش مصنوعی، تحلیل داده های نسخه نویسی و همکاری با سازمان نظام پزشکی و نهادهای نظارتی را از برنامه های سازمان بیمه سلامت برای کنترل هزینه های غیرضروری و شناسایی تخلفات عنوان کرد.

پوشش ۹۰ درصدی درمان ناباروری در مراکز دولتی

ناصحی درباره حمایت های بیمه ای در قانون جوانی جمعیت گفت: در سال های اخیر سازمان بیمه سلامت حتی بیش از اعتبارات اختصاص یافته در قانون بودجه، برای اجرای تعهدات مربوط به جوانی جمعیت هزینه کرده است. براساس قانون، مادران باردار و کودکان تا پنج سالگی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می گیرند. همچنین تعداد زیادی از افراد و زوج های نابارور در سامانه های بیمه سلامت شناسایی و نشان دار شده اند و خدمات درمانی دریافت می کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به پوشش هزینه های درمان ناباروری گفت: در مراکز دولتی، در صورت ارائه کامل خدمات، بیمه سلامت ۹۰ درصد هزینه های مشمول پوشش را پرداخت می کند و سهم پرداختی بیماران بسیار پایین است.

او با این حال از ارائه نشدن برخی خدمات ناباروری در مراکز دولتی انتقاد کرد و افزود: با وجود توسعه مراکز درمان ناباروری در استان های مختلف، هنوز بعضی خدمات در مراکز دولتی ارائه نمی شود. گاهی دلیل آن کمبود تجهیزات یا امکانات گران قیمت است، اما در مواردی نیز ارجاع بیماران به بخش خصوصی غیرضروری و نادرست انجام می شود. وقتی بیمار به بخش خصوصی ارجاع داده می شود، میزان پوشش بیمه ای کمتر از بخش دولتی است و در نتیجه هزینه بیشتری از جیب پرداخت می کند.

او همچنین درباره دریافت هزینه های مازاد بر تعرفه مصوب هشدار داد و گفت: در برخی مراکز تخلفاتی در دریافت هزینه ها وجود دارد که سازمان بیمه سلامت در چارچوب اختیارات خود آنها را رصد و پیگیری می کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین با اشاره به محدودیت منابع مالی حمایت از درمان ناباروری گفت: اگر همه افراد واجد شرایط براساس برآوردهای موجود برای دریافت خدمات مراجعه کنند، به اعتباری نزدیک به ۶ هزار میلیارد تومان نیاز خواهیم داشت. این در حالی است که اعتبار سالانه پیش بینی شده برای این حوزه کمتر از هزار میلیارد تومان است و تلاش می کنیم بخشی از هزینه ها را از سایر منابع سازمان تأمین کنیم.

ناصحی همچنین اعلام کرد که محدودیت سقف سالانه استفاده از خدمات درمان ناباروری برداشته شده و افراد واجد شرایط می توانند براساس ضوابط بیمه ای از خدمات استفاده کنند. توسعه حمایت از زوج های نابارور، افزایش دسترسی به خدمات دولتی و جلوگیری از ارجاع های غیرضروری به بخش خصوصی هم از موضوعاتی است که باید در اجرای قانون جوانی جمعیت مورد توجه قرار گیرد.

او درباره حمایت های بیمه ای در حوزه ناباروری نیز اعلام کرد: تاکنون حدود ۱۶۵ هزار نفر در سامانه ناباروری سازمان بیمه سلامت شناسایی و نشان دار شده اند. 

چرا هزینه های درمان افزایش پیدا کرده است؟

ناصحی درباره افزایش هزینه های درمان و دارو هم بیان کرد: با وجود تأکید رئیس جمهور بر جلوگیری از افزایش هزینه های سلامت برای مردم، شرایط اقتصادی و رشد شدید قیمت دارو و تجهیزات پزشکی باعث شده پرداخت از جیب بیماران افزایش پیدا کند. این در شرایطی است که هزینه های سلامت به ویژه پس از جنگ افزایش قابل توجهی داشته، تأمین دارو و تجهیزات پزشکی برای مردم دشوارتر شده است. با این حال، سازمان بیمه سلامت با وجود بدهی های سنگین به مراکز درمانی، سهم خود را در پوشش هزینه های دارویی کاهش نداده است.

ناصحی با اشاره به افزایش چندبرابری سهم بیمه ها در پرداخت هزینه برخی داروها توضیح داد: برای مثال، دارویی که پیش تر حدود ۶ میلیون تومان قیمت داشت، اکنون با افزایش قابل توجه قیمت مواجه شده و سهم پرداختی بیمه برای آن از حدود ۵ میلیون تومان به نزدیک ۲۸ میلیون تومان رسیده است. با وجود این افزایش پوشش، بیمار همچنان باید برای هر نوبت مصرف، چند میلیون تومان از جیب پرداخت کند.

او ادامه داد: وقتی بیمار به چند نوبت مصرف یک داروی گران قیمت نیاز دارد، مجموع پرداخت از جیب او می تواند به ۸ تا ۱۲ میلیون تومان برسد. این در حالی است که سهم پرداختی بیمه نیز چند برابر شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد: افزایش هزینه های سلامت به اندازه ای بوده که منابع دولت و سازمان های بیمه گر توان جبران تمام این افزایش قیمت ها را ندارند. در نتیجه فاصله میان هزینه واقعی درمان و سهم بیمه بیشتر شده و این اختلاف به مردم تحمیل می شود.

بودجه بیماران صعب العلاج پاسخگوی نیازها نیست

ناصحی در پاسخ به سوالی درباره انتقادهای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس و بررسی نحوه تخصیص اعتبارات صندوق بیماران خاص و صعب العلاج  هم عنوان کرد: اعتبار امسال صندوق ۱۵ هزار میلیارد تومان است، در حالی که برآورد ما برای تأمین نیازهای این بیماران حدود ۵۰ هزار میلیارد تومان بوده است. با منابع فعلی، ماهانه حدود هزار تا هزار و ۲۰۰ میلیارد تومان میان گروه های مختلف بیماری که مشمول حمایت صندوق هستند، توزیع می شود. با این حال، محدودیت اعتبارات باعث شده نتوانیم تمام هزینه های درمانی را به میزان مورد انتظار پوشش دهیم.

به گفته ناصحی، هدف اولیه این بود که سهم حمایت صندوق از برخی هزینه های درمانی بیماران به بیش از ۷۰ تا ۸۰ درصد برسد، اما اکنون در برخی موارد و استان ها میزان حمایت به حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد محدود شده است.

او درباره مشکلات پرداخت هزینه ها نیز توضیح داد: بخشی از خدمات در سامانه های الکترونیک ثبت و پرداخت می شود، اما هنوز در برخی بیمه ها و مراکز، همه خدمات و تجهیزات به این سامانه ها متصل نشده اند. به همین دلیل ممکن است بیمار ابتدا هزینه را پرداخت کند و سپس برای دریافت سهم بیمه، مدارک و فاکتورهای خود را ارائه دهد.

این مسئول با اشاره به بررسی های نهادهای نظارتی درباره عملکرد صندوق تأکید کرد: سازمان بیمه سلامت در پرداخت اعتبارات صندوق براساس ضوابط قانونی عمل کرده و تخلفی از سوی این سازمان صورت نگرفته است. با این حال، برخی فرایندهای اجرایی از جمله تأخیر در ارسال گزارش عملکرد و انتقال منابع نیازمند اصلاح است.

به گفته ناصحی برای پرداخت مرحله بعدی اعتبارات، دریافت گزارش عملکرد مرحله قبل ضروری است و تأخیر در ارائه این گزارش ها می تواند پرداخت منابع را به تعویق بیندازد.

مشوق های جدید برای کنترل دیابت

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره اقدامات پیشگیرانه بیماری های غیرواگیر در کشور به ویژه دیابت هم عنوان کرد: در کنترل بیماری های واگیر به دلیل گسترش واکسیناسیون و فعالیت شبکه بهداشت موفقیت های زیادی داشته ایم، اما در پیشگیری و کنترل بیماری های غیرواگیر مانند دیابت و فشار خون عملکرد مطلوبی نداشته ایم.

او با بیان اینکه آمار ابتلا به این بیماری ها افزایش یافته است، افزود: در کشور ما ۱۴ درصد افراد مبتلا به دیابت هستند که به مرور باعث آسیب به عروق کوچک و بزرگ بدن می شود و می تواند زمینه ساز سکته قلبی، سکته مغزی، مشکلات بینایی، آسیب کلیوی و حتی نیاز به دیالیز باشد. اگر بتوانیم از ابتلا به دیابت پیشگیری کنیم یا بیماری را به موقع کنترل کنیم، از بسیاری از ناتوانی ها در سنین بالاتر جلوگیری خواهد شد.

ناصحی درباره پوشش بیمه ای داروهای دیابت نیز گفت: در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج، پوشش مناسبی برای داروهای دیابت در نظر گرفته شده است. حتی برخی داروهای ترکیبی خوراکی که پیش تر تحت پوشش بیمه پایه نبودند، به دلیل اثربخشی مناسب به بسته های حمایتی اضافه شده اند. انواع انسولین نیز تحت پوشش بیمه قرار دارند و در برخی مقاطع، هزینه آنها برای بیماران تقریباً رایگان بوده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از برنامه ریزی برای ارائه مشوق های جدید به بیماران دیابتی و مراکز ارائه دهنده خدمات خبر داد و گفت: در حال بررسی سازوکاری هستیم که افراد با کنترل شاخص هایی مانند وزن، فعالیت بدنی، تغذیه و سایر عوامل مؤثر بر بیماری بتوانند از مشوق های بیمه ای برخوردار شوند. این مشوق ها می تواند شامل حمایت از فعالیت های ورزشی، برنامه های تغذیه ای و حتی رایگان شدن برخی آزمایش ها برای افرادی باشد که در کنترل بیماری خود مشارکت مؤثر دارند. منابع پیش بینی شده برای پیشگیری، از جمله سهم ۵ درصدی در نظر گرفته شده در اعتبارات بیمه ای، می تواند برای اجرای این برنامه ها و تشویق بیماران و مراکز درمانی مورد استفاده قرار گیرد.

درخواست از بیمه های تکمیلی برای حذف رادیوگرافی غیرضروری

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به پرسشی درباره درخواست برخی بیمه های تکمیلی برای انجام مجدد رادیوگرافی پس از خدمات دندانپزشکی گفت: اینکه بیمار صرفاً برای تکمیل پرونده بیمه ای و دریافت هزینه درمان مجبور به انجام رادیوگرافی مجدد شود، منطقی نیست. رادیوگرافی باید براساس ضرورت پزشکی انجام شود و درخواست تصویربرداری مجدد، فقط برای تکمیل مدارک و فرایند پرداخت خسارت، هزینه اضافی به بیمار تحمیل می کند و او را در معرض پرتوگیری غیرضروری قرار می دهد. 

ناصحی با درخواست از شرکت های بیمه تکمیلی برای بازنگری در این فرایند گفت: این موضوع را از مجموعه بیمه آتیه سازان حافظ که با سازمان بیمه سلامت مرتبط است، پیگیری خواهیم کرد و انتظار داریم سایر بیمه های تکمیلی نیز در این زمینه تجدیدنظر کنند.

۶ خدمت روان شناسی تحت پوشش بیمه

ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره افزایش نیاز جامعه به خدمات سلامت روان پس از جنگ گفت: وزارت بهداشت در حوزه سلامت روان برنامه های گسترده ای را اجرا کرده و سازمان بیمه سلامت نیز برای افزایش دسترسی مردم به خدمات تخصصی روان شناسی اقدام کرده است. برای نخستین بار، پوشش بیمه ای ۶ خدمت روان شناسی در شورای عالی بیمه تصویب شده و افراد می توانند با مراجعه به مراکز طرف قرارداد از این خدمات استفاده کنند.

به گفته ناصحی، روان شناسی فردی، روان شناسی خانواده و خدمات روان شناسی گروهی از جمله خدماتی هستند که در این بسته قرار دارند.

آخرین وضعیت پرداخت مطالبات دانشگاه های علوم پزشکی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره بدهی این سازمان به دانشگاه های علوم پزشکی گفت: بخشی از مطالبات مراکز درمانی مربوط به سال گذشته است و با توجه به محدودیت منابع، پرداخت ها با تأخیر انجام می شود. با این حال، در سال جاری تلاش کرده ایم ۵۰ تا ۶۰ درصد مطالبات را به صورت ماهانه پرداخت کنیم.

او با تأکید بر تفاوت بدهی انباشته و زیان انباشته توضیح داد: سازمان بیمه سلامت یک سازمان بیمه گر دولتی و حمایتی است و منابع آن باید از سوی دولت تأمین شود. بنابراین بدهی هایی که به دلیل تأمین نشدن اعتبارات ایجاد شده، زیان انباشته سازمان نیست، بلکه بدهی انباشته به مراکز طرف قرارداد است. وقتی دولت تعهد می کند گروه هایی از مردم به صورت رایگان بیمه شوند، باید منابع مربوط به این تعهدات را نیز تأمین کند. نمی توان سازمان بیمه سلامت را با یک شرکت اقتصادی که فعالیت تولیدی و درآمد مستقل دارد، مقایسه کرد.

او همچنین اعلام کرد که با توجه به اهمیت استمرار خدمات، پرداخت مطالبات برخی گروه ها از جمله مراکز دیالیز و پزشکان عمومی در اولویت قرار گرفته است.

پرداخت مطالبات حوزه بهداشت در اولویت است

ناصحی درباره وضعیت پرداخت ها در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع گفت: سازمان بیمه سلامت در اجرای برنامه پزشک خانواده در ۶۴ شهر با وزارت بهداشت همکاری می کند و در بخش هایی که تعهد پرداخت برعهده سازمان بوده و اطلاعات مورد نیاز تکمیل شده، پرداخت ها انجام شده است. در برخی مناطق، اطلاعات مربوط به پزشکان و مراکز ارائه دهنده خدمت با تأخیر به سازمان ارسال شده بود و امکان پرداخت وجود نداشت. اکنون بخش مهمی از این اطلاعات تکمیل شده و با بارگذاری در سامانه های بیمه سلامت، پرداخت ها انجام خواهد شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره مطالبات حوزه بهداشت روستایی نیز گفت: پرداخت ۸۰ درصد مطالبات ماهانه سطح یک خدمات روستایی به موقع انجام می شود و ۲۰ درصد باقی مانده پس از دریافت تأییدیه معاونت بهداشت پرداخت خواهد شد. در شرایط محدودیت منابع، حوزه بهداشت و خدمات سطح یک از اولویت های اصلی سازمان بیمه سلامت هستند و تلاش می کنیم پرداخت ها در این بخش با کمترین تأخیر انجام شود.

ناصحی ابراز امیدواری کرد با تحقق منابع پیش بینی شده برای تسویه بدهی های بیمه سلامت، امکان پرداخت مطالبات معوق سایر مراکز درمانی و دانشگاه های علوم پزشکی نیز فراهم شود.