این داروها از پوشش بیمه خارج شدند - افزایش پوشش بیمه ای سالمندان و عذرخواهی از مراکز درمانی

به گزارش سرویس اجتماعی خبر ناب به نقل از همشهری - محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری هفته بیمه سلامت با اشاره به افزایش هزینه های درمان و مشکلات تأمین منابع مالی این سازمان گفت: طی چهار سال و نیم گذشته پرداخت مطالبات مراکز درمانی به موقع انجام می شد، اما از نیمه دوم سال ۱۴۰۳ به دلیل افزایش هزینه ها و برهم خوردن تعادل میان منابع و مصارف، پرداخت ها با تأخیر مواجه شده و بابت آن از مراکز درمانی و ارائه کننده خدمات عذرخواهی می کنیم.

او با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت ماهانه بیش از ۸ هزار میلیارد تومان به مؤسسات و مراکز طرف قرارداد پرداخت می کند، افزود: امسال تلاش کرده ایم با وجود محدودیت منابع، بین ۵۰ تا ۶۰ درصد مطالبات ثبت شده مراکز درمانی را بلافاصله پس از پایان هر ماه پرداخت کنیم تا این مراکز با مشکلات جدی مواجه نشوند.

اما به گفته این مسئول هزینه های واقعی سازمان اکنون نزدیک به دو برابر مبلغی است که ماهانه پرداخت می کنیم، اما منابع حاصل از حق بیمه ها و اعتبارات دولتی پاسخگوی تمام تعهدات نیست.

بدهی ۸۵ هزار میلیارد تومانی بیمه سلامت

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره مطالبات معوق این سازمان گفت: برای تسویه بدهی های بیمه سلامت، ۸۵ هزار میلیارد تومان در قالب سهام و در جدول ۲۴ قانون بودجه پیش بینی شده است. همچنین ۴۲ هزار میلیارد تومان دیگر که سال گذشته برای تسویه بدهی های وزارت بهداشت در نظر گرفته شده بود، قرار است امسال در اختیار بیمه سلامت قرار بگیرد تا از این مسیر بدهی های حوزه درمان پرداخت شود.

اما به گفته ناصحی، با وجود پیگیری های انجام شده از ابتدای سال، هنوز این منابع به سازمان منتقل نشده و در توضیح بیشتر بیان کرد: اگر این دو منبع محقق شود، می توانیم مطالبات مؤسسات و مراکز طرف قرارداد را تسویه کنیم. مشکل اینجاست که برای این بدهی ها منابع نقدی یا اوراق در نظر گرفته نشده و تسویه آنها به انتقال سهام وابسته است.

ناصحی با اشاره به مشکلات اقتصادی مراکز درمانی و جامعه پزشکی ابراز امیدواری کرد با همکاری دولت و سازمان برنامه و بودجه، منابع پیش بینی شده هرچه سریع تر در اختیار بیمه سلامت قرار گیرد.

بیمه روستاییان همچنان رایگان است

چندی پیش خبر حذف پوشش رایگان برخی دهک ها در گروه روستاییان اعلام شد و ناصحی با اشاره به ابهامات قانونی درباره دریافت حق بیمه از دهک های ششم تا دهم روستایی توضیح داد: براساس برخی احکام قانونی و مصوبات هیئت وزیران، این گروه ها باید بخشی از حق بیمه خود را پرداخت می کردند. به همین دلیل و تا زمان روشن شدن موضوع از نظر حقوقی، برای چند روز وقفه ای در بیمه رایگان این دهک ها ایجاد شد. با پیگیری ها و استعلام های حقوقی انجام شده، این محدودیت برطرف شده و اکنون روستاییان همچنان از بیمه سلامت رایگان برخوردار هستند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد: در شرایط اقتصادی فعلی تلاش دولت، وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت این است که پوشش بیمه ای مردم حفظ شود. شعار ما این است که هر ایرانی باید بیمه سلامت داشته باشد.

۳۰ هزار میلیارد تومان کاهش پرداخت از جیب بیماران

ناصحی درباره عملکرد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج هم بیان کرد: این صندوق طی دو سال و نیم گذشته توانسته حدود ۳۰ هزار میلیارد تومان از پرداخت مستقیم بیماران کاهش دهد. با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت و سایر بیمه ها، گروه های مختلفی از بیماری های مزمن، نادر و پرهزینه شناسایی شده اند و برای بسیاری از آنها بسته های حمایتی تدوین شده است. این حمایت ها به ویژه در حوزه دارو و خدمات درمانی گران قیمت توانسته بخشی از فشار مالی بر بیماران را کاهش دهد.

با این حال، ناصحی افزایش قیمت دارو و تورم هزینه های درمان را از مهم ترین چالش های این صندوق عنوان کرد و افزود: هنوز داروهایی وجود دارند که بیماران متقاضی پوشش بیمه ای آنها هستند، اما صندوق نتوانسته پوشش کامل یا مناسبی برای آنها ایجاد کند.

به گفته او، اعتبار امسال صندوق بیماران خاص و صعب العلاج ۱۵ هزار میلیارد تومان است؛ رقمی که با نیاز واقعی بیماران فاصله زیادی دارد. پیشنهاد اولیه ما اختصاص ۳۳ هزار میلیارد تومان بود، اما با توجه به افزایش هزینه ها به این نتیجه رسیده ایم که حتی برای سال جاری نیز اعتباری در حدود ۵۰ هزار میلیارد تومان مورد نیاز است.

او با انتقاد از محاسبه اعتبار این صندوق در مجموع منابع سازمان بیمه سلامت گفت: این صندوق متعلق به همه مردم و بیمه شدگان کشور است و نباید اعتبار آن به عنوان افزایش بودجه اختصاصی بیمه سلامت محاسبه شود. دست کم ۵۰ درصد منابع صندوق صرف حمایت از بیمه شدگان تأمین اجتماعی شده است.

افزایش پوشش بیمه ای خدمات دندانپزشکی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از تصویب افزایش پوشش بیمه ای برخی خدمات دندانپزشکی در شورای عالی بیمه خبر داد و گفت: براساس مصوبه جدید، قرار است ۷۰ درصد هزینه برخی خدمات دندانپزشکی در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی تحت پوشش بیمه پایه قرار گیرد.

او با بیان اینکه برآورد مالی این خدمات انجام شده، افزود: مصوبه باید مراحل تأیید و ابلاغ را طی کند تا امکان اجرای آن فراهم شود.

ناصحی همچنین به مصوبات جدید درباره خدمات پیوند اعضا اشاره کرد و گفت: در حوزه پیوند قلب، علاوه بر رایگان بودن خدمات، مقرر شده پرداخت ها به صورت گلوبال یا بسته ای انجام شود. همچنین هزینه های مربوط به تجهیزات مصرفی، نیروی انسانی و خدمات تخصصی در این بسته مورد توجه قرار گرفته است. در تدوین این بسته، تفاوت های پیوند قلب کودکان و بزرگسالان نیز لحاظ شده است.

امضای الکترونیک به نسخه های پزشکی اضافه می شود

ناصحی در ادامه به توسعه خدمات الکترونیک بیمه سلامت اشاره کرد و گفت: در سال های اخیر اقدامات مهمی برای عبور از نظام سنتی و حرکت به سمت هوشمندسازی انجام شده و زیرساخت های لازم برای توسعه پرونده الکترونیک سلامت و اجرای برنامه پزشک خانواده تا حد زیادی فراهم شده است.

او درباره نگرانی های مربوط به سوءاستفاده از نسخه های الکترونیک هم توضیح داد: یکی از اقدامات مهم، اضافه شدن امضای الکترونیک به نسخه هاست. مراحل اولیه این کار در سازمان بیمه سلامت انجام شده و سامانه در محیط آزمایشی قرار دارد.

به گفته مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، پیش بینی می شود امضای الکترونیک طی یک تا دو هفته آینده به سامانه نسخه نویسی الکترونیک اضافه شود.

ورود هوش مصنوعی به تشخیص سرطان پستان

ناصحی همچنین از استفاده آزمایشی هوش مصنوعی در برخی خدمات سلامت خبر داد و گفت: هوش مصنوعی در حوزه های مختلف از جمله نظارت بر خدمات بیمه ای، شناسایی تخلفات، ارتقای کیفیت خدمات و کمک به تشخیص و درمان در حال ورود به برنامه های سازمان است.

او افزود: در چند استان از جمله خراسان رضوی، استفاده از هوش مصنوعی برای بررسی تصاویر ماموگرافی و کمک به تشخیص بیماری ها آغاز شده است. این فناوری می تواند در کنار پزشکان متخصص، دقت بررسی تصاویر را افزایش دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین از برگزاری یک رویداد نوآورانه و فناورانه با همکاری معاونت علمی ریاست جمهوری خبر داد که هدف آن ایجاد ارتباط میان بیمه های پایه و شرکت های دانش بنیان و فناور برای حل مشکلات حوزه سلامت است.

بیمه ها باید برای سالم ماندن مردم هزینه کنند

ناصحی با اشاره به تغییر رویکرد سازمان بیمه سلامت از درمان محوری به پیشگیری گفت: سال ها نگاه غالب در بیمه های درمانی این بود که منابع صرف درمان بیماران شود، اما اکنون معتقدیم هزینه کردن برای پیشگیری، سرمایه گذاری در سلامت مردم است. ما نمی خواهیم بیمه شده بیمار شود و بعد هزینه های هنگفتی به خودش و بیمه تحمیل کند. هدف این است که مردم سالم بمانند و کمتر به خدمات پرهزینه درمانی نیاز پیدا کنند.

به گفته او، برنامه های جدید پیشگیری شامل سلامت مادر و کودک، خودمراقبتی، توسعه فعالیت بدنی، کنترل بیماری هایی مانند دیابت و فشار خون و همچنین غربالگری برخی سرطان هاست.

ناصحی یکی از نخستین برنامه های این حوزه را مراقبت در هزار روز اول زندگی عنوان کرد و گفت: این برنامه از دوران بارداری مادر آغاز می شود و تا پایان دو سالگی کودک ادامه دارد. مراقبت های تغذیه ای، روان شناختی و سایر عوامل مؤثر بر سلامت در این دوره مورد توجه قرار می گیرد.

ایندمسئول تاکید کرد: این برنامه در استان کرمان از جمله شهرستان کهنوج به اجرا درآمده و قرار است توسعه پیدا کند.

شناسایی خدمات غیرضروری و پرهزینه پزشکی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره اقدامات این سازمان برای کنترل هزینه های غیرضروری درمان گفت: در قالب برنامه پیشگیری سطح چهارم، به دنبال کاهش مداخلات پزشکی غیرضروری و حتی زیان آور هستیم. برای هر استان ۱۰ خدمت یا شاخص مرتبط با مصرف خدمات سلامت مشخص شده و اطلاعات مربوط به آنها در سامانه های بیمه سلامت مورد بررسی قرار گرفته است.

ناصحی با اشاره به تفاوت الگوی مصرف خدمات درمانی در استان ها افزود: برای مثال، میانگین تعداد اقلام دارویی در هر نسخه یا میزان درخواست آزمایش ها در استان های مختلف یکسان نیست. در برخی استان ها مصرف خدمات بالاتر از حد مطلوب است و باید عوامل مؤثر بر این تفاوت ها بررسی شود.

او تأکید کرد: رفتار جامعه پزشکی، تقاضای مردم، میزان آگاهی عمومی و عوامل مختلف دیگر می تواند در افزایش مصرف خدمات مؤثر باشد. هدف ما شناسایی این عوامل و کاهش خدمات غیرضروری بدون آسیب به سلامت بیماران است.

چرا پوشش بیمه ای برخی داروها حذف شد؟

ناصحی در پاسخ به سوال همشهری درباره موضوع حذف پوشش بیمه ای برخی اقلام دارویی و خدمات درمانی گفت: در شرایط محدودیت منابع، باید اولویت با خدمات ضروری، بیماران مزمن، موارد بستری و درمان های پرهزینه باشد. در برخی موارد، پوشش بیمه ای اقلام یا خدماتی که مصرف غیرضروری دارند، در شرایط غیراورژانسی محدود شده تا منابع بیشتری به درمان های ضروری اختصاص یابد. این تصمیم با بررسی های علمی و کارشناسی در شورای عالی بیمه و کمیته های اقتصاد سلامت درباره کورتون و سرم های تزریقی اتخاذ شده و هدف آن هدایت منابع محدود بیمه ای به سمت خدمات ضروری تر است.

او تأکید کرد: پوشش بیمه ای این داروها در بخش های اورژانس و بستری کاهش پیدا نکرده و هر جا ضرورت علمی برای تجویز وجود داشته باشد، بیمه همچنان از آن حمایت می کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با انتقاد از تجویز غیرضروری سرم و برخی داروهای تزریقی افزود: در کشور گاهی برای یک سرماخوردگی ساده، ضعف یا بی حالی، سرم تجویز می شود؛ در حالی که چنین تجویزهایی همیشه ضرورت علمی ندارند. برخی داروهای تزریقی باید در مراکز مجهز و تحت نظارت مصرف شوند و استفاده از آنها در محیط های فاقد امکانات کافی می تواند سلامت بیمار را به خطر بیندازد.

ناصحی با اشاره به شرایط اقتصادی کشور گفت: وقتی منابع محدود است، باید اولویت را به درمان های ضروری، بیماران بستری و خدمات اورژانسی بدهیم. ممکن است با بهبود شرایط اقتصادی، برخی از این محدودیت ها دوباره بررسی شوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به مصرف غیرمنطقی برخی فرآورده ها از جمله سرم های تزریقی گفت: گاهی با وجود حجم بالای تولید و واردات، همچنان با کمبود مواجه می شویم که بخشی از آن می تواند ناشی از مصرف غیرعلمی و غیرضروری باشد. هدف از این تصمیم ها کاهش حمایت بیمه ای از مردم نیست، بلکه تلاش می کنیم منابع محدود را به سمت خدماتی هدایت کنیم که ضرورت بیشتری دارند و هزینه های سنگین تری به بیماران تحمیل می کنند.

ورود خیرین به پرداخت حق بیمه نیازمندان

ناصحی همچنین از مشارکت خیرین در تأمین هزینه بیمه افراد کم برخوردار خبر داد و گفت: برخی مؤسسات خیریه برای پرداخت حق بیمه افرادی که مشمول بیمه رایگان نیستند اما توانایی پرداخت حق بیمه را ندارند، اعلام آمادگی کرده اند.

به گفته او، یکی از مؤسسات خیریه متعهد شده است ۱۰۰ میلیارد تومان برای حمایت از بیمه شدگان نیازمند و تأمین هزینه های بیمه ای گروه های هدف اختصاص دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد که توسعه پوشش بیمه ای، تقویت حمایت از بیماران پرهزینه، حرکت به سمت پیشگیری و هوشمندسازی خدمات از مهم ترین برنامه های این سازمان است، اما تحقق این اهداف به تأمین منابع مالی پایدار و پرداخت به موقع اعتبارات وابسته خواهد بود.

چرا حق بیمه هر فرد فقط صرف درمان خودش نمی شود؟

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به پرسشی درباره پرداخت حق بیمه و افزایش هزینه های درمان برای بیمه شدگان گفت: ماهیت بیمه، تجمیع منابع و توزیع خطر میان بیمه شدگان است. ممکن است فردی پنج سال حق بیمه پرداخت کند و هیچ خدمتی نگیرد، اما در سال ششم به درمانی نیاز پیدا کند که هزینه آن چندین برابر مجموع حق بیمه پرداختی او باشد. در صندوق بیمه ایرانیان، حق بیمه عمدتاً به صورت سالانه دریافت می شود و برای گروه های مختلف نیز تخفیف هایی در نظر گرفته شده است. بخشی از جمعیت هم به صورت رایگان تحت پوشش هستند و حق بیمه کارکنان دولت از حقوق آنها کسر می شود.

ناصحی تأکید کرد که در نظام بیمه ای، منابع هر فرد به صورت جداگانه برای درمان همان شخص نگهداری نمی شود، بلکه همه منابع برای حمایت از بیمه شدگان در زمان بیماری مورد استفاده قرار می گیرد.

شناسایی آنژیوگرافی ها و ام آرآی های غیرضروری

ناصحی در پاسخ به سوال دیگر همشهری درباره برخورد با تجویزهای غیرضروری پزشکی گفت: با همکاری سازمان نظام پزشکی و کمیته های مدیریت منابع و مصارف وزارت بهداشت، برنامه هایی برای کنترل تقاضای القایی و مداخلات تشخیصی و درمانی غیرضروری در حال اجراست. بررسی های های ما در برخی استان ها، به ویژه تهران، نشان داده که بخشی از خدمات تشخیصی از جمله ام آرآی و آنژیوگرافی بدون ضرورت کافی انجام می شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به بررسی عملکرد یکی از بیمارستان ها توضیح داد: در بررسی موارد آنژیوگرافی مشاهده کردیم تعداد زیادی از نتایج طبیعی بوده و پس از انجام آنژیوگرافی، هیچ مداخله درمانی ضرورت پیدا نکرده است. این موضوع نشان می دهد باید درباره ضرورت درخواست این خدمات بررسی دقیق تری انجام شود.

او همچنین گفت: در برخی بررسی ها، تا ۹۰ درصد نتایج ام آرآی طبیعی بوده است. البته تشخیص ضرورت انجام این خدمات باید براساس ضوابط علمی و شرایط بالینی بیمار باشد، اما نمی توان بدون توجه به اندیکاسیون های پزشکی، همه بیماران را به سمت خدمات پرهزینه هدایت کرد.

ناصحی تأکید کرد: تجویز نوار قلب، تست ورزش، ام آرآی و سایر خدمات تشخیصی باید براساس ضرورت پزشکی باشد. جامعه پزشکی نیز به این موضوع اعتقاد دارد، اما در مواردی که تخلف یا تجویز غیرمنطقی اتفاق بیفتد، بیمه ها وظیفه نظارت دارند.

جریمه های میلیاردی برای تخلفات درمانی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از شناسایی تخلفات مالی در برخی مراکز درمانی خبر داد و گفت: نظارت بر عملکرد مراکز طرف قرارداد هم به صورت حضوری و هم از طریق بررسی اطلاعات سامانه های الکترونیک انجام می شود. در برخی بررسی ها، از جمله در حوزه خدمات دیالیز، مواردی از ثبت خدمات غیرواقعی شناسایی شده و برخوردهای قانونی صورت گرفته است.

ناصحی با بیان اینکه برخی تخلفات منجر به جریمه های میلیاردی شده است، ادامه داد: در مواردی منابعی که به صورت غیرقانونی دریافت شده بود، بازگردانده شده است. با این حال، معتقدیم نظارت باید از حالت برخورد پس از وقوع تخلف به سمت پیشگیری از تخلف حرکت کند.

او استفاده از هوش مصنوعی، تحلیل داده های نسخه نویسی و همکاری با سازمان نظام پزشکی و نهادهای نظارتی را از برنامه های سازمان بیمه سلامت برای کنترل هزینه های غیرضروری و شناسایی تخلفات عنوان کرد.

پوشش ۹۰ درصدی درمان ناباروری در مراکز دولتی

ناصحی درباره حمایت های بیمه ای در قانون جوانی جمعیت گفت: در سال های اخیر سازمان بیمه سلامت حتی بیش از اعتبارات اختصاص یافته در قانون بودجه، برای اجرای تعهدات مربوط به جوانی جمعیت هزینه کرده است. براساس قانون، مادران باردار و کودکان تا پنج سالگی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می گیرند. همچنین تعداد زیادی از افراد و زوج های نابارور در سامانه های بیمه سلامت شناسایی و نشان دار شده اند و خدمات درمانی دریافت می کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به پوشش هزینه های درمان ناباروری گفت: در مراکز دولتی، در صورت ارائه کامل خدمات، بیمه سلامت ۹۰ درصد هزینه های مشمول پوشش را پرداخت می کند و سهم پرداختی بیماران بسیار پایین است.

او با این حال از ارائه نشدن برخی خدمات ناباروری در مراکز دولتی انتقاد کرد و افزود: با وجود توسعه مراکز درمان ناباروری در استان های مختلف، هنوز بعضی خدمات در مراکز دولتی ارائه نمی شود. گاهی دلیل آن کمبود تجهیزات یا امکانات گران قیمت است، اما در مواردی نیز ارجاع بیماران به بخش خصوصی غیرضروری و نادرست انجام می شود. وقتی بیمار به بخش خصوصی ارجاع داده می شود، میزان پوشش بیمه ای کمتر از بخش دولتی است و در نتیجه هزینه بیشتری از جیب پرداخت می کند.

او همچنین درباره دریافت هزینه های مازاد بر تعرفه مصوب هشدار داد و گفت: در برخی مراکز تخلفاتی در دریافت هزینه ها وجود دارد که سازمان بیمه سلامت در چارچوب اختیارات خود آنها را رصد و پیگیری می کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین با اشاره به محدودیت منابع مالی حمایت از درمان ناباروری گفت: اگر همه افراد واجد شرایط براساس برآوردهای موجود برای دریافت خدمات مراجعه کنند، به اعتباری نزدیک به ۶ هزار میلیارد تومان نیاز خواهیم داشت. این در حالی است که اعتبار سالانه پیش بینی شده برای این حوزه کمتر از هزار میلیارد تومان است و تلاش می کنیم بخشی از هزینه ها را از سایر منابع سازمان تأمین کنیم.

ناصحی همچنین اعلام کرد که محدودیت سقف سالانه استفاده از خدمات درمان ناباروری برداشته شده و افراد واجد شرایط می توانند براساس ضوابط بیمه ای از خدمات استفاده کنند.

او تأکید کرد که توسعه حمایت از زوج های نابارور، افزایش دسترسی به خدمات دولتی و جلوگیری از ارجاع های غیرضروری به بخش خصوصی از موضوعاتی است که باید در اجرای قانون جوانی جمعیت مورد توجه قرار گیرد.

ادامه دارد…

این خبر توسط سایت همشهری آنلاین منتشر شده و خبر ناب صرفا آن را به اشتراک گذاشته است.

منبع : همشهری آنلاین